Τομογραφία SPECT Εγκεφάλου: Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια- Άνοιες
Η SPECT ΣΤΑ ΙΣΧΑΙΜΙΚΑ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ
Τα εγκεφαλικά επεισόδια αποτελούν μια από τις κύριες αιτίες θανάτου στα ηλικιωμένα άτομα. Είναι επίσης από τις κυριότερες αιτίες που προκαλούν βαριές αναπηρίες με πελώρια κόστη φροντίδας των ασθενών. Η τομογραφική απεικόνιση της περιοχικής κατανομής της εγκεφαλικής κυκλοφορίας (regional Cerebral Blood Flow-rCBF) με SPECT αποτελεί ένα αποτελεσματικό εργαλείο μελέτης του εγκεφάλου σε κλινικό και ερευνητικό επίπεδο. Έχει αποδεκτές εφαρμογές στα εγκεφαλικά επεισόδια, την παροδική εγκεφαλική ισχαιμία, την υπαραχνοειδή αιμορραγία και τις συγγενείς αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες.
Στα θρομβωτικά εγκεφαλικά επεισόδια ο ρόλος του προσδιορισμού της rCBF είναι σημαντικός. Οι μεταβολές της rCBF μπορεί να είναι ελάττωση (εστιακή ή διάχυτη), ή αύξηση, δηλαδή υπεραιμία στα πλαίσια της ροής πολυτελείας (luxury perfusion).
Οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο
Ο ρόλος του προσδιορισμού της rCBF με SPECT είναι σημαντικός διότι είναι ανώτερος από των ανατομικών απεικονιστικών μεθόδων, εφόσον ανιχνεύει το ισχαιμικό επεισόδιο ήδη από τις πρώτες ώρες μετά την εγκατάστασή του. Αυτό επιτρέπει την εφαρμογή της σωστής άμεσης αγωγής. Συζητείται ο ρόλος του MRI στο οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο, αλλά είναι γνωστό ότι απαιτούνται πολλές ώρες για τις μεταβολές που επισυμβαίνουν στην περιοχή του οξέως ισχαιμούντος εγκεφαλικού ιστού. Η υπεροχή της SPECT περιορίζεται στις πρώτες 72 ώρες, διότι αργότερα ακολουθούν άλλα φαινόμενα τα οποία επιτρέπουν στις ανατομικές μεθόδους να έχουν αποτελέσματα. Αργότερα, την 5η ημέρα απαντάται το φαινόμενο ροής πολυτελείας κατά την οποία συμβαίνει αποσύνδεση μεταξύ ροής και μεταβολισμού. Πέραν αυτού, η περιοχική εγκεφαλική ροή μπορεί να αναδείξει το φαινόμενο της διάσχισης, κατά το οποίο παρατηρείται ελάττωση της ροής στο ετερόπλευρο ημισφαίριο της παρεγκεφαλίδας συνεπεία των φλοιογεφυρικών συνδέσεων με το ετερόπλευρο της παρεγκεφαλίδας. Το φαινόμενο μπορεί να παρατηρηθεί και με τον ετερόπλευρο φλοιό, όταν υπάρχει βλάβη στα βασικά γάγγλια και στην έσω κάψα.
Πέραν του ρόλου της τομογραφικής απεικόνισης της περιοχικής εγκεφαλικής ροής στην ανίχνευση του οξέως ισχαιμικού επεισοδίου, η μεθοδολογία αυτή παρέχει πολύτιμες πληροφορίες για την πρόγνωση της έκβασης της νόσου. Στον πίνακα που ακολουθεί φαίνεται η συσχέτιση ανάμεσα στην rCBF και την πρόγνωση ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων.
Πίνακας 1. Σχέση μεταξύ rCBF και έκβασης οξέων ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων.
Εικόνα 1. Περίπτωση αγγειακού επεισοδίου με ισχαιμία του κροταφικού και βρεγματικού λοβού αριστερά (λειτουργική απεικόνιση εγκεφαλικής ροής, Talairach space)
CT κατά την εισαγωγή SPECT HMPAO CT 7η Hμέρα
Εικόνα 2. Απόφραξη της αριστερής μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας. Η πρώιμη CT είναι αρνητική. Η SPECT των πρώτων ωρών είναι θετική και αντιστοιχεί σε όλη την έκταση της κατανομής της αριστερής μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας, ενώ η CT της 7ης ημέρας είναι θετική, αλλά δεν αναδεικνύει την έκταση της βλάβης.
Εικόνα 3. Απόφραξη μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας δεξιά με μείωση της εγκεφαλικής ροής ήδη υπό βασικές συνθήκες. Μετά χορήγηση ακεταζολαμίδης φαίνεται έκδηλα η περιορισμένη αγγειοδιασταλτική εφεδρεία αντίστοιχα.
H SPECT στη θρομβολυτική θεραπεία των οξέων ισχαιμικών επεισοδίων
Ο προσδιορισμός της rCBF αμέσως μετά την εγκατάσταση εγκεφαλικών επεισοδίων μπορεί να είναι:
1. Εστιακή απουσία εγκεφαλικής ροής που σημαίνει ανεπάρκεια της παραπλεύρου ροής με πτωχή πρόγνωση. Στην περίπτωση αυτή η θρομβολυτική θεραπεία δεν έχει ευεργετικά αποτελέσματα.
2. Μειωμένη αλλά όχι απούσα εγκεφαλική ροή που σημαίνει ύπαρξη ενός βαθμού παραπλεύρου κυκλοφορίας με πιθανότητα ανάνηψης μετά από θρομβολυτική θεραπεία. Αποτελεί τον κύριο στόχο ασθενών για θρομβολυτική θεραπεία.
3. Φυσιολογική εγκεφαλική ροή κατά τις πρώτες ώρες μετά την εμφάνιση οξέως ισχαιμικού επεισοδίου που σημαίνει ότι οι ασθενείς έχουν ανατάξιμη ισχαιμία και δεν έχουν ανάγκη θρομβολυτικής αγωγής.
Αγγειακή εγκεφαλική εφεδρεία
Το αγγειακό σύστημα του εγκεφάλου διαθέτει μηχανισμούς αυτορρύθμισης, οι οποίοι όταν διαταραχθούν από αθηρωμάτωση, θρόμβωση ή αγγειοσύσπαση αδυνατούν να ανταποκριθούν στις ιδιαίτερες ανάγκες που προϋποθέτουν την ικανότητα προσαρμογής, δηλαδή την εφεδρεία (regional Cerebrovascular Reserve-rCVR). Η μέτρηση της εφεδρείας είναι μια σημαντική παράμετρος που μπορεί να προσδιορίσει την ανάγκη επεμβάσεων σε οξέα ισχαιμικά επεισόδια. Βασικά μετρούνται δύο παράμετροι, το πηλίκο rCBF/rCBV(regional Cerebral Blood Volume) που σχετίζεται με την περιοχική κατανάλωση οξυγόνου και η ικανότητα αγγειοδιαστολής μετά χορήγηση CO2 ή ακεταζολαμίδης. Η αγγειακή εγκεφαλική εφεδρεία μετά χορήγηση ακεταζολαμίδης αυξάνει την ευαισθησία της SPECT στην ανίχνευση αγγειακής εγκεφαλικής ανεπάρκειας και έχει προγνωστική αξία για την υποτροπή εγκεφαλικού επεισοδίου και την πρόκληση εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με βαθμό στένωσης των καρωτίδων. Η εκτίμηση της εγκεφαλικής εφεδρείας μετά χορήγηση ακεταζολαμίδης η οποία αναστέλλει την καρβοανυδράση προκαλεί πτώση του pH και αύξηση της εγκεφαλικής ροής, διατηρεί ανέπαφη την κατανάλωση οξυγόνου και επιτρέπει την διαφορική διάγνωση μεταξύ ισχαιμίας και βλάβης των νευρώνων όπως π.χ. στη νόσο του Alzheimer.
Παροδικά εγκεφαλικά επεισόδια
Ο προσδιορισμός των αιτίων των παροδικών εγκεφαλικών επεισοδίων είναι μεγάλης σημασίας για την αντιμετώπιση των ασθενών . Εν προκειμένω οι μορφολογικές εξετάσεις δεν έχουν να προσφέρουν ιδιαίτερα, ενώ ο προσδιορισμός της rCBF έχει να προσφέρει, στην εκτίμηση τόσο της σοβαρότητας μιας επιμένουσας ισχαιμίας, όσο και της ενδεχόμενης απάντησης σε φαρμακευτική ή χειρουργική αγωγή. Η SPECT μπορεί να εκτιμήσει το ενδεχόμενο μια παροδική ισχαιμία να εξελιχτεί σε μόνιμο ισχαιμικό επεισόδιο. Η επιμονή της μείωσης της περιοχικής αιματικής εγκεφαλικής ροής σε ποσοστά >30% τις επόμενες μέρες μετά την εγκατάσταση παροδικού εγκεφαλικού επεισοδίου αποτελεί δείκτη εγκατάστασης εγκεφαλικού εμφράκτου. Μεγάλης σημασίας είναι η εκτίμηση της εγκεφαλικής εφεδρείας μετά χορήγηση ακεταζολαμίδης άμεσα και σε επόμενο στάδιο μετά την εμφάνιση ενός ισχαιμικού επεισοδίου.
Εικόνα 4 . Το τομοσπινθηρογράφημα αιμάτωσης εγκεφάλου σε βασικές συνθήκες σε ασθενή με παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο δείχνει μικρή μείωση της αιματικής ροής στο μετωπιαίο λοβό αριστερά. Μετά την χορήγηση ακεταζολαμίδης παρατηρείται σαφής μείωση της ροής στο αριστερό ημισφαίριο ως αποτέλεσμα της μείωσης της εφεδρείας των εγκεφαλικών αγγείων.
Παρακολούθηση της πορείας των θεραπευτικών σχημάτων
Είναι γνωστό ότι τα μεγάλα ισχαιμικά επεισόδια είναι επιρρεπή να μεταπέσουν σε αιμορραγικά επεισόδια. Η χρήση αντιπηκτικών δυνατόν να οδηγήσει σε αιμορραγία . Η SPECT κατά τις πρώτες μέρες μετά την εγκατάσταση του εμφράκτου μπορεί να εκτιμήσει την έκταση του εμφράγματος και κατά την αγωγή με αντιπηκτικά μεταβολές της βατότητας των αρτηριών, που έχουν σημασία για το θεραπευτικό αποτέλεσμα, αλλά και ένα δείκτη για την ελάττωση της δόσης των αντιπηκτικών για να προληφθεί η αιμορραγία.
Υπαραχνοειδής αιμορραγία
Η υπαραχνοειδής αιμορραγία αποτελεί το 50% του συνόλου των ενδοκρανιακών αιμορραγιών. Τα μεθαιμορραγικά νευρολογικά αποτελέσματα που εμφανίζονται 2 εβδομάδες μετά την εγκατάσταση της αιμορραγίας είναι αποτέλεσμα αγγειοσύσπασης. Είναι σημαντικό να διακριθεί ο αγγειόσπασμος από το μεθαιμμοραγικό οίδημα ,την αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, τον υδροκέφαλο και τις ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Ο αγγειόσπασμος συνοδεύεται με ελάττωση της rCBF, ελάττωση του μεταβολισμού, αύξηση των νευρολογικών συνεπειών. Και ενώ η παρουσία αγγειοσπάσμου μπορεί να ανιχνευθεί με το διεγκεφαλικό Doppler και την αγγειογραφία, αυτές οι τεχνικές έμμεσα σχετίζονται με τον κίνδυνο εγκεφαλικού εμφράκτου. Η rCBF και το πηλίκο rCBF/rCBV παρέχει πλέον άμεσες πληροφορίες για την αιμοδυναμική σημασία του αγγειοσπάσμου. Η SPECT ανιχνεύει ελαττωμένη αιματική ροή ενδεικτική αγγειοσπάσμου σε ποσοστό 96%, ενώ η CT μόνο σε ποσοστό 36%.
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ALZHEIMER
Η νόσος του Alzheimer σήμερα με την παράταση του προσδόκιμου επιβιώσεως των ατόμων είναι ένα μεγάλο κοινωνικό και οικονομικό πρόβλημα.
Πρόκειται για εκφυλιστική νόσο του νευρικού συστήματος η οποία προοδευτικά προκαλεί βλάβες και τέλος θάνατο των νευρικών κυττάρων του εγκεφάλου. Η βλάβη των νευρικών κυττάρων του εγκεφάλου οδηγεί σταδιακά σε απώλεια της μνήμης , δυσκολία στον εντοπισμό του χρόνου, προβλήματα χρήσης της γλώσσας και επικοινωνίας και ανικανότητα αναγνώρισης προσώπων.
Η διαγνωστική διαδικασία της νόσου του Alzheimer συνεχίζει να εξελίσσεται σε παγκόσμιο επίπεδο και η διάγνωση της νόσου σε πρώιμο στάδιο αποτελεί ένα δύσκολο πρόβλημα.
Ως γνωστόν ο ανθρώπινος εγκέφαλος περιέχει μερικά δισεκατομμύρια νευρώνες, δηλαδή εξειδικευμένα κύτταρα τα οποία επεξεργάζονται και μεταφέρουν την πληροφορία μέσω ηλεκτρικών ή χημικών σημάτων.
Οι περισσότεροι των νευρώνων διαθέτουν τρία βασικά στοιχεία. Το σώμα του κυττάρου, πολλούς δενδρίτες και έναν άξονα. Το σώμα του κυττάρου περιέχει τον πυρήνα στον οποίο εδρεύει το γενετικό αποτύπωμα το οποίο διευθύνει και ρυθμίζει τις δραστηριότητες του κυττάρου. Ο άξονας του κυττάρου αποτελεί μια μορφή καλωδίου που επεκτείνεται προς το άλλο άκρο του κυττάρου και μεταφέρει πληροφορίες σε άλλους νευρώνες. Οι δενδρίτες εξέρχονται ακτινωτά από το σώμα του κυττάρου, συλλέγουν πληροφορίες από άλλους νευρώνες. Η επιβίωση και λειτουργία των νευρώνων εξαρτάται από μερικές βιολογικές διαδικασίες κλειδιά.
Την επικοινωνία. Όταν ένας νευρώνας λαμβάνει σήματα από άλλους νευρώνες δημιουργεί ένα ηλεκτρικό φορτίο το οποίο διασχίζει τον άξονα του νευρώνα προς μια ειδική δομή, τη σύναψη, μέσω της οποίας ο άξονας έρχεται σε στενή επαφή με τους δενδρίτες άλλων νευρώνων. Στη σύναψη απελευθερώνονται χημικές ουσίες, οι νευροδιαβιβαστές, οι οποίοι κινούνται δια του μικρού ελλείμματος το οποίο μεσολαβεί μεταξύ των δενδριτών από άλλα κύτταρα. Εκεί ο κάθε νευροδιαβιβαστής δεσμεύεται από ειδικούς υποδοχείς και ενεργοποιεί χημικά ηλεκτρικά σήματα εντός των δενδριτών, τα οποία είτε ενεργοποιούν είτε αναστέλλουν την δραστηριότητα των επόμενων νευρώνων. Ο άξονας κάθε νευρώνα μπορεί να έρθει σε επαφή με δενδρίτες από πολλούς άλλους νευρώνες και κάθε δενδρίτης μπορεί να λάβει σήματα από πολλούς άξονες. Υπολογίζεται ότι στο κεντρικό κύτταρο δημιουργείται ένα δίκτυο επικοινωνίας κατά το οποίο ένας νευρώνας έχει την δυνατότητα να επικοινωνεί με περί τις 7000 συνάψεις και επαφές με άλλους νευρώνες.
Το μεταβολισμό. Εννοούμε τις χημικές αντιδράσεις οι οποίες λαμβάνουν χώρα στο νευρικό κύτταρο με σκοπό να υποστηρίξουν την επιβίωση και τη λειτουργία τους. Αυτές οι αντιδράσεις απαιτούν χημική ενέργεια με την μορφή του οξυγόνου και της γλυκόζης, τα οποία φθάνουν με το κυκλοφορούν αίμα στον εγκέφαλο. Ο εγκέφαλος είναι ένα από τα πλέον καλώς αιματούμενα όργανα του σώματος και καταναλώνει περίπου το 20% της ενέργειας η οποία χρησιμοποιείται από το ανθρώπινο σώμα.
Tην διόρθωση, ανασχηματισμό και αναγέννηση. Είναι γνωστό ότι τα νευρικά κύτταρα είναι τα πλέον μακρόβια του ανθρωπίνου σώματος και η ζωή τους εγγίζει αυτά της ζωής ενός ανθρώπου. Ως εκ τούτου θα πρέπει οι νευρώνες συνεχώς να κρατούν ένα επίπεδο μηχανισμών επανόρθωσης των ενδεχόμενων βλαβών και αναγέννησης. Οι νευρώνες επίσης συνεχώς ανασχηματίζουν τις συναπτικές συνδέσεις ανάλογα με τον αριθμό των ερεθισμάτων τα οποία λαμβάνουν από τους άλλους νευρώνες. Οι νευρώνες μπορεί να ατονίσουν και ακόμη να σταματήσουν τις συνδέσεις με μια ομάδα άλλων νευρώνων ή και να επαναδιατυπώσουν συνδέσεις από μία άλλη ομάδα νευρώνων. Υπάρχουν περιοχές του εγκεφάλου οι οποίες συνεχίζουν να δημιουργούν νέους νευρώνες, ακόμη και στους ενήλικες.
Ο ανασχηματισμός των συνάψεων και η δημιουργία νέων νευρώνων θεωρείται ότι είναι πολύ σημαντικά για την διαδικασία της γνώσης, της μάθησης, της μνήμης και ενδεχομένως της επανόρθωσης των βλαβών του εγκεφάλου.
Οι νευρώνες αποτελούν υψηλής εξειδίκευσης, πολύτιμα κύτταρα τα οποία έχουν και υψηλές απαιτήσεις προστασίας. Υπάρχουν προς τούτο τα γλοιακά κύτταρα τα οποία είναι πολύ περισσότερα από τα εγκεφαλικά κύτταρα. Τα γλοιακά κύτταρα περιβάλλουν τους νευρώνες και έχουν να παίξουν κρίσιμο ρόλο στην υποστήριξη της λειτουργίας τους. Τα γλοιακά κύτταρα προστατεύουν τους νευρώνες από φυσικές, χημικές βλάβες και είναι υπεύθυνα για την κάθαρση ξένων ουσιών ή προϊόντων αποδόμησης των κυττάρων του εγκεφάλου. Για την λειτουργία τους αυτή τα γλοιακά κύτταρα δρουν σε συνεργασία με τα κύτταρα των αγγείων του εγκεφάλου, έχουν εξειδικευμένες ιδιότητες οι οποίες δεν απαντούν σε άλλα όργανα του σώματος. Σε συνεργασία, τα γλοιακά με τα αγγειακά κύτταρα ρυθμίζουν την λεπτή χημική ισορροπία μέσα στον εγκέφαλο, πράγμα το οποίο επιτρέπει την ομαλή λειτουργία των νευρώνων.
Γενικά ο εγκέφαλος υφίσταται κάποιες αλλοιώσεις οι οποίες συμβαδίζουν με την ηλικία, δεν έχει όμως απώλεια νευρώνων σε μεγάλη κλίμακα.
Στη νόσο του Alzheimer όμως, οι βλάβες εντείνονται μέχρι που οι νευρώνες να χάσουν την λειτουργία τους. Η βλάβη διασπείρεται σε μεγάλο ρυθμό νευρώνων οι οποίοι σταματούν τη λειτουργία τους, χάνουν τις επαφές τους με τους άλλους νευρώνες και στο τέλος πεθαίνουν. Διακόπτονται διαδικασίες οι οποίες είναι ζωτικής σημασίας για τους νευρώνες και το δίκτυό τους, περιλαμβανομένων της ικανότητας επικοινωνίας, του μεταβολισμού και της διόρθωσης των ενδεχόμενων βλαβών και οι νευρώνες πεθαίνουν. Αρχικά καταστρέφονται οι νευρώνες και οι συνδέσεις τους στα σημεία εκείνα του εγκεφάλου τα οποία ενέχονται στην διαδικασία της μνήμης, περιλαμβάνοντας και τον ενδορινικό φλοιό και τον ιππόκαμπο. Αργότερα αλλοιώνονται περιοχές του εγκεφάλου οι οποίες είναι υπεύθυνες για την διαδικασία της ομιλίας, της κριτικής σκέψης, της συμπεριφοράς. Συνακόλουθα και άλλες περιοχές του εγκεφάλου βλάπτονται και τα άτομα με την νόσο του Alzheimer απομονώνονται και δεν επικοινωνούν με τον εξωτερικό τους κόσμο.
Σε επίπεδο δομής στη νόσο του Alzheimer παρατηρείται εναπόθεση πλακών μεταξύ των νευρώνων κυρίως από πρωτεϊνικά κλάσματα του Β- αμυλοειδούς που σχηματίζεται από την αποδόμηση μεγαλύτερων πρωτεϊνών, όπως η πρόδρομος αμυλοειδής πρωτεϊνη. Το Β-αμυλοειδές έχει διάφορες μοριακές μορφές. Μία εξ’ αυτών το Β αμυλοειδές 42, έχει ισχυρή τάση να συνενώνεται και όταν παράγεται σε μεγάλη ποσότητα παίρνει τη μορφή πλακών. Θεωρείται ότι οι πλάκες αμυλοειδούς αποτελούν την κύρια αιτία βλάβης των νευρώνων καίτοι κατ’ άλλους μορφές του Β-αμυλοειδούς προκαλούν τις βλάβες των νευρώνων προ της ανάπτυξης των πλακών. Επίσης σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της νόσου του Alzheimer έχουν τα νευροϊνώδη συμπλέγματα που ανευρίσκονται εντός των νευρώνων και αποτελούν ανώμαλα συσσωματώματα της πρωτεΐνης tau. Οι νευρώνες εσωτερικά υποστηρίζονται από ειδικές δομές, τα μικροσωληνάρια, τα οποία βοηθούν στην μεταφορά διατροφικών και άλλων μορίων από το σώμα του κυττάρου προς τον άξονα και τους δενδρίτες. Στη νόσο του Alzheimer οι πρωτεΐνες tau υφίστανται χημικές μεταβολές οι οποίες τις αναγκάζουν να απομακρυνθούν από τα μικροσωληνάρια και να συναντηθούν με άλλα μόρια της ίδιας πρωτεΐνης με τα οποία συνενώνονται επίσης για να δημιουργήσουν άλλα μεγαλύτερα συμπλέγματα. Τα συμπλέγματα αυτά διακόπτουν το δίκτυο των μικροσωληναρίων και αναστέλλουν ουσιαστικά την ικανότητα μεταφοράς μορίων εντός των νευρώνων. Οι ανωμαλίες της πρωτεϊνης tau μπορεί επίσης να αναστείλουν την διαδικασία των στατικών σημάτων.
Απώλεια της σύνδεσης των νευρώνων και κυτταρικός θάνατος. Στη νόσο του Alzheimer οι συνάψεις μεταξύ των διαφόρων ομάδων των νευρώνων σταματούν να λειτουργούν και αρχίζει η εκφύλισή τους. Αυτή η εκφύλιση μπορεί να οφείλεται σε ανώμαλη εναπόθεση Β- αμυλοειδούς ή και πρωτεΐνης tau. Όταν οι νευρώνες χάνουν την δυνατότητα επικοινωνίας δεν μπορούν να λειτουργήσουν ικανοποιητικά και οδηγούνται σε θάνατο. Καθώς η βλάβη των νευρώνων και ο θάνατος τους διασπείρεται στον εγκέφαλο οι επαφές μεταξύ των δικτύων των νευρώνων σταματούν και οι περιοχές οι οποίες υφίστανται τη βλάβη οδηγούνται σε εγκεφαλική ατροφία.
ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ (SPECT) ΤΗΣ ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗΣ ΑΙΜΑΤΙΚΗΣ ΡΟΗΣ ΣΤΗΝ ΝΟΣΟ ΤΟΥ ΑLZHEIMER (NA).
H NA είναι ο πλέον συχνός τύπος άνοιας, με ποσοστό 65% επί του συνόλου των περιπτώσεων άνοιας. Κατά μία προσέγγιση το 10% των ατόμων ηλικίας άνω των 65 και περίπου το 50 % των ατόμων άνω των 85 ετών πάσχουν από NA. Η πρώιμη διάγνωση της νόσου δεν είναι εύκολη καθώς ήπιες διαταραχές της μνήμης απαντούν στα γηράσκοντα άτομα και οι γνωσιακές διαταραχές απαντούν και σε νευροψυχικές παθήσεις, όπως η κατάθλιψη και άλλης αιτιολογίας άνοιες. Η ανάγκη της πρώιμης διάγνωσης είναι πλέον επιτακτική σήμερα που έχουμε στη διάθεσή μας φάρμακα, όπως οι αναστολείς της χολινεστεράσης, που μπορούν να αναστείλουν την εξέλιξη της νόσου. Κατά το πρόδρομο στάδιο της άνοιας τύπου Altzheimer που είναι αναστρέψιμο, παρατηρούνται ήπιες γνωσιακές διαταραχές. Ανάλογες όμως διαταραχές μπορεί να είναι συνέπεια της γήρανσης. Προβάλλει έτσι η ανάγκη διάκρισης εκείνων των ασθενών που θα αναπτύξουν τα βαρύτερα στάδια της ΝΑ και που μπορεί να ωφεληθούν από την λήψη της ενδεδειγμένης αγωγής. Η απεικόνιση του εγκεφάλου με τις συμβατικές τεχνικές της αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας μπορεί σε ένα βαθμό να διευκολύνει τη διαγνωστική διαδικασία με τον αποκλεισμό μορφολογικών αλλοιώσεων που συνδέονται με παθολογικές εκφάνσεις της εγκεφαλικής λειτουργίας και συνοδεύονται σε ένα ποσοστό 5% επί του συνόλου με άνοια. Αν δεν πρόκειται γι’ αυτό, τότε οι συμβατικές εξετάσεις είναι φυσιολογικές ή είναι ενδεικτικές βαθμού εγκεφαλικής ατροφίας ή ισχαιμικών διαταραχών, οι οποίες απομακρύνουν από την πρώιμη χρήση των κατάλληλων φαρμακευτικών παραγόντων που μπορούν να βοηθήσουν στη αντιμετώπιση της NA στο στάδιο ακόμη των ηπίων γνωσιακών διαταραχών, οι οποίες χαρακτηρίζουν την ήπια ακόμη ή μέτρια άνοια τύπου Alzheimer.
H λήψη λειτουργικών πληροφοριών με το MRI είτε με την έννοια των λειτουργικών παραμέτρων είτε με την έννοια του φασματομετρικού προσδιορισμού μεταβολιτών του εγκεφάλου δεν έδωσε ικανοποιητικά αποτελέσματα. Είναι ακριβώς στο στάδιο αυτό όπου η SPECT μπορεί να διακρίνει τα άτομα με κίνδυνο να αναπτύξουν τη ΝΑ και να τύχουν των ευεργετικών αποτελεσμάτων των νέων θεραπευτικών παραγόντων, από τα άτομα με αμνησιακές ήπιες γνωσιακές διαταραχές. Τα κριτήρια της SPECT εν προκειμένω που συνδυάζονται με την ανάπτυξη ΝΑ είναι η ελάττωση της αιματικής ροής στον βρεγματικό και κροταφικό φλοιό, καθώς και τον οπίσθιο φλοιό του προσαγωγίου και προ του σφηνοειδούς λοβίου. Όταν η διάγνωση της ΝΑ είναι προφανής δεν έχει να προσφέρει η SPECT, αλλά μπορεί να βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση άτυπων μορφών.
Η τομογραφική απεικόνιση του εγκεφάλου είτε με την ΡΕΤ είτε με την SPECT δίδει ικανοποιητικά αποτελέσματα και έτυχε της αποδοχής του FDA. Καίτοι και άλλα μοντέλα έχουν προβληθεί για την διάγνωση της νόσου, εκείνο που είναι γενικά αποδεκτό είναι αυτό της αμφοτερόπλευρης ελάττωσης της αιματικής ροής ή του μεταβολισμού της γλυκόζης στις βρεγματοκροταφικές περιοχές. Το μοντέλο αυτό επιτρέπει την διάκριση ανάμεσα στην ΝΑ και ομάδα ελέγχου ηλικιωμένων ατόμων χωρίς ΝΑ, με ευαισθησία 78% και ειδικότητα 71%, αλλά και την αγγειακή και μετωπιαία άνοια. Υπάρχει όμως βαθμός επικάλυψης σε ασθενείς με Lewy bodies άνοια, νόσο Creutzfeld-Jacob και άνοια σχετιζόμενη με νόσο του Parkinson. Εστιακή ελάττωση της εγκεφαλικής ροής που αντιστοιχεί σε ανάλογο εύρημα με την Μαγνητική τομογραφία συνηγορεί υπέρ αγγειακού τύπου άνοιας. Τουναντίον εστιακές φλοιώδεις ανομοιογένειες της αιματικής ροής που δεν αντιστοιχούν σε ανάλογα ευρήματα στη Μαγνητική τομογραφία είναι ενδεικτικές νευροεκφυλιστικών νόσων (ΝΑ, νόσος του Pics, άλλες μετωποβρεγματικές άννοιες, άνοια του τύπου Lewy bodies, νόσο του Parkinson, διάχυτη υποφλοιώδη γλοίωση).
Η λειτουργική απεικόνιση του εγκεφάλου μπορεί να βοηθήσει στη διάκριση της πρωτοπαθούς προοδευτικής αφασίας από την ΝΑ. Στην πρωτοπαθή προοδευτική αφασία παρατηρείται μονόπλευρη συνήθως ελάττωση της εγκεφαλικής ροής στη κροταφική χώρα ή την περιοχή της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας.
ΣΥΝΟΠΤΙΚΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΑΝΟΙΩΝ
Τύπος άνοιας και ευρήματα στη SPECT εγκεφαλικής ροής
ΝΑ Πρώιμη ελάττωση της ροής στον βρεγματικό, κροταφικό φλοιό και τον φλοιό του προσαγωγίου. Είναι λιγότερο συχνή στον πρωτοπαθή αισθητικό και κινητικό φλοιό και τον οπτικό φλοιό. Σε πρώιμα στάδια η ελάττωση της ροής είναι και μονόπλευρη.
Αγγειακή άνοια Ελάττωση της ροής στο φλοιό ή και υπό τον φλοιό και στην παρεγκεφαλίδα.
Μετωποβρεγματική άνοια (νόσος του Pick) Πρώιμη ελάττωση της ροής στο μετωπιαίο φλοιό και τον πρόσθιο και μέσο κροταφικό φλοιό. Αργότερα μπορεί να παρατηρηθεί ελάττωση στον βρεγματικό και τον πλάγιο κροταφικό φλοιό. Είναι λιγότερο συχνή στον αισθητικοκινητκό φλοιό και τον οπτικό φλοιό.
Νόσος του Huntington Ο κερκοφόρος και ο φακοειδής πυρήνας επηρεάζονται το πρώτο και σταδιακά επηρεάζεται διάχυτα ο φλοιός.
Νόσος του Parkinson Η εικόνα ομοιάζει με αυτήν της ΝΑ, αλλά είναι λιγότερο εμφανής στον μέσο κροταφικό λοβό και περισσότερο εμφανής στον οπτικό φλοιό.
Άνοια Lewy bodies Η εικόνα ομοιάζει με αυτήν της ΝΑ, αλλά μπορεί να αφορά και στον οπτικό φλοιό και ενδεχομένως στην παρεγκεφαλίδα.
Εικόνα 1. Κατά την γήρανση παρατηρείται εικόνα εγκεφαλικής ατροφίας με αύξηση της απόστασης μεταξύ των θαλάμων, καθώς και ελάττωση της αιμάτωσης στον έσω μετωπιαίο φλοιό (βέλη στις εικόνες ατόμου 85 ετών). Κατά τα άλλα δεν παρατηρείται ιδιαίτερη μεταβολή της αιματικής ροής.
Εικόνα 2. Περίπτωση πρώιμου σταδίου νόσου του Alzheimer. Παρατηρείται υποενεργότητα στο φλοιό των βρεγματικών και κροταφικών λοβών.
Εικόνα 3. Περίπτωση νόσου του Alzheimer. Στις εικόνες υπό βασικές συνθήκες παρατηρείται μείωση της εγκεφαλικής ροής στις οπίσθιες βρεγματικές περιοχές. Μετά χορήγηση ακεταζολαμίδης παρατηρείται συνολική αύξηση της αιματώσεως του εγκεφάλου, πράγμα συμβατό με βλάβη των νευρώνων και όχι αγγειακής αιτιoλογίας άνοια.
Εικόνα 4. Άνοια τύπου Lewy Bodies. Κατά το πρώιμο στάδιο (άνω σειρά εικόνων) τα ευρήματα όσον αφορά στην αιμάτωση των βρεγματικών λοβών είναι τα αυτά με της ΝΑ, αλλά προστατεύεται η αιμάτωση του οπτικού φλοιού. Κατά το κατοπινό στάδιο (κάτω σειρά εικόνων) παρατηρείται ελάττωση της ροής και στον οπτικό φλοιό.
Εικόνα 5. Περίπτωση άνοιας στη νόσο Parkinson. Παρατηρείται μείωση της εγκεφαλικής ροής αμφοτερόπλευρα στον βρεγματικό και ινιακό φλοιό, ενώ προφυλάσσεται η εγκεφαλική ροή στον κροταφικό φλοιό, όπου η ροή είναι ανάλογη της ροής στην παρεγκεφαλίδα.
Εικόνα 6. Αγγειακή άνοια. Ελάττωση της εγκεφαλικής ροής τόσο στις φλοιώδεις και υποφλοιώδεις περιοχές του δεξιού μετωπιαίου, βρεγματικού και κροταφικού λοβού, στα βασικά γάγγλια και τον θάλαμο δεξιά, όσο και στην αριστερή παρεγκεφαλίδα μέσω του μηχανισμού της διάσχισης.
Εικόνα 7. Μετωποκροταφική άνοια. Φαίνεται, όπου τα βέλη, ελάττωση της ενεργότητας στον μετωπιαίο φλοιό.
Εικόνα 8. Νόσος του Huntington (ΝΗ). Ασθενής με ιστορικό προοδευτικά επιδεινούμενης ΝΗ. Τα βέλη δείχνουν ελαττωμένη ενεργότητα στα βασικά γάγγλια, ενώ διατηρείται καλή ενεργότητα του φλοιού, η οποία αποδομείται σε μεταγενέστερα στάδια.
Related Posts
Tags
Share This
