PET/CT

Οι εξετάσεις ΡΕΤ είναι σπινθηρογραφήματα που γίνονται με την χρήση ραδιοφαρμάκων επισημασμένων με ραδιοϊσότοπα που εκπέμπουν ποζιτρόνια και με κατάλληλες τομογραφικές ανιχνευτικές διατάξεις τις λεγόμενες PET camera. Με τις εξετάσεις ΡΕΤ ανιχνεύονται με μεγάλη ευαισθησία παθοφυσιολογικές διαταραχές που συμβαίνουν σε μια μεγάλη σειρά νοσημάτων, όπως διάφοροι τύποι καρκίνου, η στεφανιαία νόσος, νοσήματα του εγκεφάλου και φλεγμονές.

Χρησιμοποιούνται διάφορα ραδιοφάρμακα ανάλογα με το προς μελέτη κλινικό πρόβλημα, όπως τα ακόλουθα:

• 18-FDG (δεσοξυγλυκόζη επισημασμένη με 18-F), όταν πρόκειται για διαταραχές του μεταβολισμού της γλυκόζης.
• 11-C- acetate για την κατανάλωση οξυγόνου.
• 11-C –μεθειονίνη ή άλλα αμινοξέα για διαταραχές του μεταβολισμού των πρωτεινών.
• 11-C θυμιδίνη ή 18-F-θυμιδίνη για ρυθμό πολλαπλασιαμού των κυττάρων.
• 13-NΗ3 για διαταραχές της ροής του αίματος κυρίως στο μυοκάρδιο και τον εγκέφαλο.
• 11-C- dopa για την συγκέντρωση των ντοπαμινεργικών υποδοχέων στον εγκέφαλο και νευροενδοκρινείς όγκους.
• Ο2 για διαταραχές στην κατανάλωση οξυγόνου.
• 15-O-Η2Ο για τοπικές ιστικές μεταβολές του όγκου του αίματος.

Τα κυρίως χρησιμοποιούμενα ραδιοϊσότοπα που παράγονται σε κυκλοτρόνια και είναι βραχύβια, είναι τα ακόλουθα: 18-F, 11-C, 15-O, 13-N, 82-Rb.

Τα ποζιτρόνια είναι μικρά σωματίδια ανάλογα των ηλεκτρονίων, αλλά με θετικό ηλεκτρικό φορτίο. Δεν εξέρχονται από το ανθρώπινο σώμα και επομένως αυτή καθ’ εαυτή η εκπομπή τους μόνο έμμεσα ανιχνεύεται.

Ένα ποζιτρόνιο, ανάλογα με την κινητική ενέργεια με την οποία εκπέμπεται, κάνει μια μεγαλύτερη ή μικρότερη διαδρομή εντός των ιστών. Αφού χάσει την κινητική του ενέργεια συνενώνεται με ένα ηλεκτρόνιο και τα δύο σωματίδια εξαϋλώνονται συγχρόνως εκπέμποντας δύο φωτόνια γ επί του αυτού άξονα με αντίθετη φορά και με την χαρακτηριστική ενέργεια εξαΰλωσης.

Είναι ακριβώς αυτή η διαδρομή των δύο φωτονίων εξαΰλωσης επί του αυτού άξονα, που αποτελεί ένα από τα βασικά προτερήματα της ΡΕΤ από φυσική άποψη, διότι επιτρέπει την ανίχνευση των φωτονίων με μεγάλη ευαισθησία από δύο αντικείμενους ανιχνευτές στη κεφαλή μιας ΡΕΤ camera χωρίς την ανάγκη κατευθυντών.

Η ακτινοβόληση του ασθενούς είναι μικρή, της τάξης του 1/3 της ακτινοβόλησης με μια κλασσική αξονική τομογραφία, δεδομένου ότι οι ποσότητες των χρησιμοποιούμενων ραδιοφαρμάκων είναι μικρές, σε επίπεδα ιχνών. Η χαμηλή ακτινοβόληση του ασθενούς επιτρέπει την ακίνδυνη επανάληψη κατά τακτά διαστήματα, όταν το κλινικό πρόβλημα το απαιτεί, προκειμένου να ελεγχθεί η ανταπόκριση ενός καρκίνου στην θεραπεία, η σταδιοποίηση, η επανασταδιοποίηση και η τελική διαπίστωση ίασης ή η λήψη αποφάσεως για μια καρδιοχειρουργική επέμβαση επί βιωσίμου μυοκαρδίου κλπ.

Είναι ο συνδυασμός μιας camera PET με πολλούς ανιχνευτές (15000 – 20000) που συναπαρτίζουν μια μεγάλη κυλινδρική διάταξη ανίχνευσης της ακτινοβολίας γ, η οποία προκύπτει μετά εκπομπή ποζιτρονίων, με ένα σπειροειδή αξονικό τομογράφο με 2, 6 ή περισσότερους δακτυλίους, σε ένα κοινό εξεταστικό κρεβάτι. Χωρίς να μετακινηθεί ο εξεταζόμενος, γίνονται παράλληλα η εξέταση ΡΕΤ και η αξονική τομογραφία.

Επιτυγχάνεται η καλύτερη εντόπιση των βλαβών που ανιχνεύονται με μεγάλη ευαισθησία με την ΡΕΤ στις διάφορες δομές του ανθρωπίνου σώματος και μάλιστα όταν η αξονική τομογραφία είναι φυσιολογική ή δεν ανιχνεύει τις βλάβες σε όλη τους την έκταση.

Επιπλέον ο συνδυασμός των δύο εξετάσεων επιτρέπει την καλύτερη αναγνώριση φυσιολογικών δομών όπου φυσιολογικά συγκεντρώνονται τα διάφορα ραδιοφάρμακα της ΡΕΤ και έτσι αποφεύγονται τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα.

Τέλος τα δεδομένα της CT χρησιμοποιούνται για την γρήγορη διόρθωση της εξασθένισης από το σώμα του εξεταζόμενου της ακτινοβολίας γ που προκύπτει μετά την εκπομπή των ποζιτρονίων από τα χρησιμοποιούμενα ραδιοϊσότοπα, πράγμα που ελαττώνει σημαντικά τον χρόνο εκτέλεσης των εξετάσεων ΡΕΤ.

Η ακτινοβόληση μιας εξέτασης PET/CT είναι λίγο μεγαλύτερη από αυτήν της ΡΕΤ, δεδομένου ότι η χρησιμοποιούμενη CT είναι χαμηλής δόσης και δεν είναι μια πλήρης διαγνωστική CT. Ουσιαστικά προστίθενται 1.5 – 3 mSv στα 7 mSv μιας εξέτασης ΡΕΤ 18-FDG.

Σήμερα το κύριο ραδιοφάρμακο που χρησιμοποιείται στην ΡΕΤ είναι η 18-FDG. Χάρις στα φυσικά χαρακτηριστικά του φθορίου 18 με ικανό χρόνο υποδιπλασιασμού 112 λεπτά, είναι δυνατή η μεταφορά του και μακράν του τόπου παραγωγής. Η παραγωγή γίνεται σε μικρής ενέργειας επιτάχυνσης φωτονίων κυκλοτρόνια.

Επιπλέον και κύριο, είναι το γεγονός, ότι η γλυκόζη προσφέρεται από βιοχημική άποψη για την μελέτη πολλών τύπων καρκίνου που εκφράζονται με αυξημένη δραστηριότητα των μεταφορέων γλυκόζης τύπου1 (glut1), την μελέτη της βιωσιμότητας του μυοκαρδίου μετά από έμφραγμα, την μελέτη της άνοιας. Τέλος στην ανίχνευση φλεγμονών, χάρις στην ενεργοποίηση των κοκκιοκυττάρων και συνοδό αύξηση της κατανάλωσης της G.

Φυσιολογικά αυξημένη καθήλωση παρατηρείται στον εγκέφαλο, δεδομένου ότι η γλυκόζη αποτελεί την κύρια ενεργειακή πηγή της λειτουργίας του εγκεφάλου. Αυξημένη καθήλωση παρατηρείται επίσης στο μυοκάρδιο και τους γραμμωτούς μυς, πράγμα που ελαττώνεται για μεν την καρδιά με την νηστεία, οπότε το μυοκάρδιο αρκείται στην βασική του ενεργειακή πηγή που είναι τα λιπαρά οξέα, για δε τους λοιπούς γραμμωτούς μυς και με την ελαχιστοποίηση της άσκησης.

Αυξημένη καθήλωση παρατηρείται επίσης στις ουροφόρους οδούς. δεδομένου ότι η FDG σε αντίθεση με την γλυκόζη δεν επαναρροφάται στα ουροφόρα σωληνάρια.Επίσης αυξημένη καθήλωση παρατηρείται στον στόμαχο και το παχύ έντερο. Ολιγότερο έντονη συγκέντρωση της FDG παρατηρείται στην στοματική κοιλότητα, τον φάρυγγα, τους σιελογόνους αδένες, το ήπαρ , τον σπλήνα , ενίοτε το δωδεκαδάκτυλο και τον μυελό των οστών, στον οποίο αυξάνεται σημαντικά η καθήλωση μετά την χορήγηση αυξητικών παραγόντων.

Τέλος είναι αξιοσημείωτη η καθήλωση της FDG στο φαιό λίπος, πράγμα που επιτείνεται από την έκθεση σε χαμηλή θερμοκρασία.

Πρακτικά επί του παρόντος όχι, καίτοι υπάρχουν λίγα ενδεικτικά στοιχεία προς αυτή την κατεύθυνση. Πρέπει σαφώς να λεχθεί ότι η 18-FDG ΡΕΤ είναι μια δαπανηρή εξέταση για να χρησιμοποιηθεί προς την κατεύθυνση αυτή, τουναντίον είναι η καλύτερη διαθέσιμη σήμερα μεθοδολογία για τη παρακολούθηση του καρκίνου.

Ναι στη περίπτωση του μονήρους πνευμονικού όζου αφού αποκλεισθούν βεβαίως φλεγμονώδους αιτιολογίας οντότητες, όπως η φυματίωση, η σαρκοείδωση, η κοκκιδιομύκωση και ιστοπλάσμωση.

Επίσης στον καρκίνο του μαστού, ιδίως στους πυκνούς μαστούς, σε μαστούς με προθέσεις και μετά επέμβαση. Στη περίπτωση του καρκίνου του παγκρέατος η διαφορική διάγνωση από την ψευδοκύστη είναι εφικτή με την προϋπόθεση ότι ο ασθενής δεν είναι διαβητικός. Πρέπει όμως να τονισθεί η προγνωστική αξία της 18-FDG ΡΕΤ στους όγκους του εγκεφάλου και της κεφαλής-τραχήλου.

Την κυριότερη εφαρμογή βρήκε στον μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (ανίχνευση κακοήθειας πνευμονικού όζου, διήθηση λεμφαδένων του μεσοθωρακίου, ανίχνευση μεταστάσεων, ανταπόκριση στη θεραπεία, επανασταδιοποίηση). Ακολουθεί η εφαρμογή στην μελέτη των λεμφωμάτων (σταδιοποίηση, ανταπόκριση στη θεραπεία, επιλογή θεραπείας, επανασταδιοποίηση, τελικός έλεγχος αποτελέσματος της θεραπείας).

Ακολουθούν οι εφαρμογές στον καρκίνο :

• Του γαστρεντερικού συστήματος, κυρίως του παχέος εντέρου.
• Της κεφαλής και τραχήλου.
• Του μελανώματος.
• Του καρκίνου των ωοθηκών.
• Του μαστού.
• Του θυρεοειδούς.
• Του εγκεφάλου κλπ

 

Ναι, μπορεί να ανιχνεύσει μια ή περισσότερες εστίες, οπότε με την κατευθυνόμενη βιοψία προσεγγίζεται αποτελεσματικά το πρόβλημα. Χρήζει ιδιαίτερης αναφοράς η αξία της μεθόδου στην περιοχή κεφαλής τραχήλου.

Η ΡΕΤ βελτιώνει την ακτινοθεραπεία διότι παρέχει την δυνατότητα ακριβέστερου προσδιορισμού του πεδίου ακτινοβόλησης με βάση τα δεδομένα της μεταβολικής δραστηριότητας του καρκινικού όγκου. Επιπλέον στα κινητά όργανα το γεωμετρικό κέντρο βάρους μιας καρκινικής μάζας ταυτίζεται με αυτό της ακτινοβόλησης. Η συνύπαρξη των δεδομένων της CT βοηθά στην καλύτερη συσχέτιση με τις σταθερές δομές. Συνολικά αλλάζει το πεδίο ακτινοθεραπείας σε μεγάλο ποσοστό των ασθενών.

• Ο ασθενής είναι νηστικός τουλάχιστον 6 ώρες πριν την εξέταση.
• Δεν λαμβάνει σακχαρούχο ορρό την ημέρα της εξέτασης.
• Αποφεύγει την  έντονη φυσική άσκηση την προηγούμενη και κατά την ημέρα της εξέτασης.
• Συνεχίζει την άλλη  θεραπευτική αγωγή εκτός της χημειοθεραπείας (παράκληση για συνεννόηση).
• Επί διαβητικών ασθενών

Ινσουλινοεξαρτώμενοι ασθενείς: Συνεχίζεται η δόση της ινσουλίνης την προηγούμενη ημέρα και νύκτα της εξέτασης.

Ινσουλινοάντοχοι ασθενείς: Ο ασθενής  είναι νηστικός από το μεσονύκτιο ή τουλάχιστον 6 ώρες  πριν από την   εξέταση. Την προηγούμενη της εξέτασης λαμβάνονται κανονικά τα αντιδιαβητικά από του στόματος. Δεν λαμβάνει κανένα αντιδιαβητικό από του στόματος το πρωϊ της εξέτασης.

• Η συνολική διάρκεια της εξέτασης είναι 2 ½- 3 ώρες. Η διάρκεια της εξέτασης πάνω στον τομογράφο είναι 15-30 min.
• Ο ασθενής μετά την εξέταση επιστρέφει ασφαλώς στο δωμάτιό του ή την διαμονή του.
• Μέχρι την επομένη το πρωϊ δεν έρχεται σε επαφή με παιδιά και εγκύους

ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑΣ Α. Για ασθενείς μη διαβητικούς – Πρωτόκολλο φόρτισης με γλυκόζη

• Νήστεις από το προηγούμενο βράδυ ή ελαφρύ πρωτεϊνούχο πρωϊνό
• Μέτρηση σακχάρου αίματος. Αν < 110mg/dl, τότε 3
• Χορήγηση γλυκόζης από του στόματος ( 50-75 gr)
• Μετά 45 min, νέα μέτρηση σακχάρου αίματος. Αν < 130 mg/dl, τότε 5 ( * )
• Χορήγηση FDG

Έναρξη acquisition μετά 30 – 45 min για 20 -30 min. ( * ) Αν glu > 130 mg/dl, τότε χορηγούμε μικρές δόσεις ινσουλίνης ταχείας δράσης : –    130-140 mg/dl :  1U ; –    140-160 mg/dl :  2U ; –    160-180 mg/dl :  3U ; –    180-200 mg/dl :  5U. Β. Για ασθενείς διαβητικούς ή αν το σάκχαρο αίματος είναι > 100 mg/dl – Πρωτόκολλο φόρτισης με γλυκόζη και ινσουλίνη

• Ετοιμάζουμε ορό ινσουλίνης προσθέτοντας 100U ινσουλίνης ταχείας δράσης σε 500 ml 0.9% ορό.
• Μέτρηση σακχάρου αίματος baseline και ανά 15-20 min.
• Χορήγηση ινσουλίνης : 6U αν glu 140 mg/dl, 10 αν glu > 140 mg/dl.
• Έναρξη ενδοφλέβιας έγχυσης γλυκόζης με ρυθμό 1.2 ml/Kg/h για 60 min.
• Έναρξη ενδοφλέβιας χορήγησης ορού 20 % dextrose με ρυθμό 1.8 ml/Kg/h για διατήρηση των επιπέδων σακχάρου αίματος μεταξύ 80 – 140 mg/dl.
• Χορήγηση FDG 30 min μετά και διατήρηση της έγχυσης ινσουλίνης και γλυκόζης για 30 min.
• Έναρξη acquisition σε 30-45 min.